○大田市介護保険施設等指導監査実施要綱

平成19年10月17日

訓令第17号

(趣旨)

第1条 この要綱は、大田市長が介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)の規定に基づき、指定居宅サービス事業者、指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、指定介護予防サービス事業者、指定地域密着型サービス事業者、指定地域密着型介護予防サービス事業者、基準該当居宅サービス事業者及び基準該当居宅介護支援事業者等(以下「介護保険施設等」という。)に対して実施する指導及び監査に関する基本的事項を定めるものとする。

(目的)

第2条 介護保険事業の運営が健全かつ円滑に行われるよう、介護保険施設等に対し、法第23条に基づく指導と、第42条第42条の3第45条第47条第49条第54条第54条の3第57条第59条第76条第78条の7第83条第90条第100条第115条の7第115条の17及び第115条の27に基づく監査を行うことによって、介護給付等対象サービスの質の確保と向上及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。

(指導方針)

第3条 介護保険施設等に対する指導は、利用者の自立支援及び尊厳の保持を念頭に置き、介護保険施設等の支援を基本とし、介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬の請求等に関する事項について周知徹底させることを方針とする。

(指導実施機関)

第4条 指導は、介護保険課が実施するものとする。

(指導形態)

第5条 指導形態は、「集団指導」及び「実地指導」とする。

2 実地指導は、大田市が単独で実施する「一般指導」と、大田市と島根県及び厚生労働省で実施する「合同指導」とする。

(指導対象の選定)

第6条 指導は、全ての介護保険施設等を対象とし、重点的かつ効果的指導を行う観点から一定の計画に基づいて実施することとし、指導対象の選定基準は次のとおりとする。

(1) 集団指導の選定基準

原則大田市が指定する全ての介護保険施設等を対象とする。

(2) 実地指導の選定基準

 次条に規定する実施計画で定める重点指導項目に該当する介護保険施設等

 その他実施指導を要すると認める介護保険施設等

(指導実施計画の策定)

第7条 介護保険施設等に対する指導の実施に当たっては、前年度の指導の状況等を踏まえて指導実施計画(以下「実施計画」という。)を策定する。

2 実施計画は、毎年度策定するものとする。

3 実施計画には、次に掲げる事項を定めるものとする。

(1) 実施方針

(2) 重点指導項目

(3) 実地指導対象介護保険施設等

(4) 実施時期

(5) その他必要な事項

(指導実施通知)

第8条 前条の規定により策定した実施計画に基づき、介護保険施設等に対し、原則として指導実施日の1ヶ月前までに、指導の実施を文書により通知するものとする。

2 集団指導を実施する介護保険施設等に対する通知には、次に掲げる事項を記載するものとする。

(1) 集団指導の日時及び場所

(2) 出席者

(3) 指導内容

(4) その他必要な事項

3 実地指導を実施する介護保険施設等に対する通知には、次に掲げる事項を記載するものとする。

(1) 実地指導の根拠及び目的

(2) 実地指導の日時及び場所

(3) 実地指導を行う職員(以下「指導職員」という。)の所属及び職名並びに氏名

(4) 出席者

(5) 準備すべき書類等

(指導方法)

第9条 集団指導は、介護保険施設等に対し、必要な指導内容に応じ、一定の場所に集めて講習等の方法により実施するものとする。

2 実地指導は、介護保険施設等の事業所等において、関係書類を閲覧し、面談方式により実施するものとする。

3 前項の実地指導中に次の各号に該当する状況を確認した場合は、実地指導を中止し、直ちに「監査」を実施するものとする。

(1) 著しい運営基準違反が確認され、利用者及び入所者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼすおそれがあると判断した場合

(2) 介護報酬の請求に誤りが確認され、その内容が不正な請求と認められる場合

(実地指導体制)

第10条 実地指導は、2名以上の職員で実施するものとし、原則として1名は係長以上の職にある者とする。

(実地指導後の措置)

第11条 指導職員は、実地指導後、速やかに復命書を作成し、介護保険施設等の問題点等を明確にした上で復命するものとする。

2 指導の結果、改善を要すると認められた事項及び介護報酬について過誤調整を要すると認められた事項については、文書により介護保険施設等に通知するものとする。

3 改善を要すると認められた事項及び介護報酬について過誤調整を要すると認められた事項については、1ヶ月の期限を付して改善状況(改善計画)及び過誤調整の状況(以下「改善状況等」という。)を報告させ、挙証資料等により確認するものとする。

4 指導結果については、指導事項を経年的に記録し、継続的指導及び改善状況等の確認を行うため、「介護保険施設等指導改善状況管理台帳」に記載するものとする。

(監査方針)

第12条 監査は、介護保険施設等に対し、第18条第3項に規定する行政上の措置に該当する内容であると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合、又は介護報酬の請求について、不正若しくは著しい不当が疑われる場合(以下「指定基準違反等」という。)において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置をとることを主眼とする。

(監査実施機関)

第13条 監査は、介護保険課が実施するものとする。

(監査対象の選定基準)

第14条 監査は、次の各号に掲げる情報を踏まえて指定基準違反等を確認する必要があると認める場合に実施するものとする。

(1) 要確認情報

 通報、苦情、相談等に基づく情報

 国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)、地域包括支援センター等に寄せられる苦情

 連合会、島根県からの通報情報

 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す事業者

 法第115条の35第4項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報

(2) 実地指導において確認した指定基準違反等の情報

(監査実施通知)

第15条 監査(第9条第3項に係るものを除く。)を実施する介護保険施設等に対し、通知する場合には、次に掲げる事項を記載するものとする。

(1) 監査の根拠規定

(2) 監査の日時及び場所

(3) 監査を行う職員(以下「監査職員」という。)の所属及び職名並びに氏名

(4) 出席者

(5) 準備すべき書類等

(監査方法)

第16条 指定基準違反等の確認について必要があると認められるときは、介護保険施設等に対し、報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は当該監査職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該介護保険施設等の当該指定に係る事業所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他物件の検査を実施するものとする。

(監査体制)

第17条 監査は、2名以上の職員で実施するものとし、原則として1名は、係長以上の職にある者とする。

(監査後の措置)

第18条 監査職員は、監査終了後、速やかに復命書を作成し、介護保険施設等の問題点等を明確にした上で復命するものとする。

2 監査の結果、改善勧告に至らない軽微な改善を要すると認められた場合については、第11条第2項及び第3項に規定する事務手続きを行うものとする。この際、「指導」を「監査」に読み替えるものとする。

3 監査の結果、指定基準違反等が認められた場合で、大田市が指定する介護保険施設等には、法第5章に掲げる「勧告、命令等」、「指定の取消し等」、「業務運営の勧告、命令等」及び「許可の取消し等」の規定に基づき次に掲げる行政上の措置を機動的に講ずるものとする。島根県が指定する介護保険施設等については、島根県に通知するものとする。

(1) 勧告

介護保険施設等に指定基準違反の事実が確認された場合、当該介護保険施設等に対し、期限を定めて、文書により基準を遵守すべきことを勧告することができる。

これに従わなかったときは、その旨を公表することができる。

また、勧告をした介護保険施設等に対し、期限内に文書により報告を求めるものとする。

(2) 命令

介護保険施設等が正当な理由がなくてその勧告に係る措置をとらなかったときは、当該介護保険施設等に対し、期限を定めて、その勧告に係る措置をとるべきことを命令することができる。

なお、命令をした場合には、その旨を公示する。

また、命令をした介護保険施設等に対し、期限内に文書により報告を求めるものとする。

(3) 指定の取消等

指定基準違反等の内容等が、法第78条の10各号、第115条の19各号及び第115条の29各号、大田市基準該当居宅サービス等事業所の認定に関する要綱(平成18年大田市告示第36号の3。以下「要綱」という。)第8条各号及び第9条各号のいずれかに該当する場合においては、当該介護保険施設等に係る指定・許可を取り消し、又は期間を定めてその指定・許可の全部若しくは一部の効力の停止をすること(以下「指定の取消等」という。)ができる。

なお、指定の取消等をした場合には、その旨を公示する。

4 監査の結果、当該介護保険施設等が命令又は指定の取消等の処分(以下「取消処分等」という。)に該当すると認められる場合は、監査後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定に基づき聴聞又は弁明の機会を付与する。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は、適用しない。

5 監査の結果、当該介護保険施設等に係る介護給付等対象サービスの内容又は介護給付費請求に関し、不正又は著しい不当が認められ、これに係る返還金が生じた場合には、当該保険給付に関係する保険者に対し、法第22条第3項の規定に基づき不当利得の徴収等(返還金)として徴収を行うものとする。

(職員留意事項)

第19条 指導及び監査を行う職員(以下「指導職員等」という。)は、指導及び監査(以下「指導等」という。)の手順及び分担を定め効率的に行うように努めるほか指導等を受ける介護保険施設等の業務に支障がないよう留意するものとする。

2 指導職員等は、指導等に当たっては、常に穏健かつ冷静な言動と指導援助的態度で接することにより介護保険施設等の理解と協力が得られるように努めるものとする。

3 指導職員等は、事実の認定及び事務処理の判断に当たっては、常に公平不偏の態度で臨むよう努めることとする。

(その他)

第20条 指導等の実施については、この要綱に定めるもののほか大田市介護保険施設等指導・監査実施要領において定めるものとする。

附 則

この訓令は、平成19年11月1日から施行する。

附 則(平成28年訓令第4号)

この訓令は、平成28年4月1日から施行する。

大田市介護保険施設等指導監査実施要綱

平成19年10月17日 訓令第17号

(平成28年4月1日施行)